ACERVO DE REALIZAÇÕES
SETOR DE PLANOS DE SAÚDE
Desenvolvi um projeto voluntário para o Plano da Saúde Fechado abrigado pela FioSaúde, que atende aos funcionários da Fundação Oswaldo Cruz e que constituiu no desenvolvimento de um SISTEMA INFORMATIZADO destinado ao Controle do Uso Abusivo de Consultas e Exames de Alto Custo por parte de Médicos e Pacientes, o que acarretava uma espiralação dos seus custos.
Esse sistema pode ser utilizado por qualquer operadora de Planos de Saúde abertos ou fechados, podendo obter a redução de muitos milhões de reais em seus custos operacionais, bem como moralizar a utilização de seus benefícios por parte tanto dos médicos credenciados, como de associados.
Contexto e Motivação
O sistema de saúde suplementar brasileiro enfrenta atualmente um crescimento estrutural de custos decorrente da maior longevidade da população, da incorporação contínua de novas tecnologias e do aumento exponencial da frequência de consultas e exames de alto custo.
Nos Planos de Saúde Abertos, que competem em um mercado cada vez mais sensível ao preço, a sustentabilidade econômico-financeira depende de mecanismos eficazes de controle, transparência e monitoramento do uso dos serviços.
Ao contrário dos Planos Fechados (corporativos, de autogestão ou fundacionais), os Planos Abertos operam sob a pressão do mercado e precisam equilibrar duas forças opostas:
A preservação da qualidade assistencial, e
A contenção de custos abusivos ou desnecessários, que podem provocar evasão de beneficiários e erosão de margens.
Foi nesse contexto que desenvolvi, em parceria com um médico especialista em gestão de saúde suplementar, um sistema informatizado pioneiro de auditoria comportamental e estatística de utilização médica, concebido para detectar padrões de uso anômalos e desvios em relação a parâmetros de razoabilidade técnica.
Diagnóstico e Fundamentação Técnica
O projeto teve origem em uma constatação recorrente: mesmo em planos corporativos de alta reputação, não havia mecanismos automáticos de detecção de abusos no uso de consultas, exames e procedimentos caros.
Nosso trabalho partiu do princípio de que:
“O controle racional dos custos assistenciais não deve se basear em restrição de acesso, mas sim na identificação científica de comportamentos estatisticamente aberrantes.”
Com base nessa premissa, o meu parceiro médico — profundo conhecedor das práticas clínicas — definiu parâmetros de razoabilidade para diferentes naturezas de atendimento, cobrindo consultas médicas, exames laboratoriais, diagnósticos por imagem e procedimentos invasivos.
A seguir, desenvolvi a arquitetura lógica e o modelo estatístico do sistema, estruturado sobre três componentes integrados:
Módulo de Cálculo de Desvios Estatísticos – que comparava o volume individual de solicitações médicas com o padrão esperado para especialidades equivalentes;
Painel Gerencial Interativo (Dashboard) – com representação visual por traffic lights (verde, amarelo, vermelho), para cada parâmetro;
Recurso de Drill Down – que permitia identificar, em camadas progressivas de detalhe, os médicos e os associados cujos comportamentos destoavam dos padrões médios de utilização.
SEDE HISTÓRICA DA FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
COMUNICAÇÃO DIGITAL DA FUISÚDE
RELATÓRIO INSTITUCIONAL
TELECONSULTAS
PROGRAMA DE ONCOLOGIA
INFORMATIVO FIOSAÚDE
Aplicação-Piloto e Resultados Obtidos
O sistema foi submetido a um teste piloto utilizando a base de dados do plano de saúde privado da Fundação de Manguinhos (RJ).
Os resultados foram expressivos e, em certa medida, alarmantes:
Foram detectadas distorções significativas na frequência de exames de alto custo, prescritos de forma repetitiva e desnecessária;
As análises indicaram que os acréscimos irregulares de custos somavam milhões de reais anuais, com tendência de crescimento contínuo;
A metodologia revelou-se precisa, ágil e auditável, permitindo a identificação objetiva de outliers comportamentais.
Apresentação a Gestores e Barreiras Culturais
Os resultados do projeto foram apresentados a dirigentes de diversos planos de saúde privados, em um encontro promovido pela UNIDAS (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde).
Entretanto, a reação foi de surpreendente apatia!….
Constatamos que, como a maioria desses planos estava vinculada a instituições mantenedoras (autarquias, fundações e estatais), seus dirigentes não respondiam diretamente pelos resultados financeiros, visto que os déficits eram cobertos pelas respectivas mantenedoras.
Adotar medidas corretivas poderia gerar tensões políticas internas, afetando médicos influentes e beneficiários com poder de decisão — o que desincentivava qualquer enfrentamento técnico do problema.
Essa resistência cultural destacou uma diferença crucial entre os Planos de Saúde Fechados e os Planos Abertos.
Relevância Estratégica para os Planos Abertos
Nos Planos Abertos — como os das UNIMEDs regionais, Amil, Hapvida, Bradesco Saúde e outros — a lógica é totalmente distinta.
Essas operadoras atuam em ambientes concorrenciais e regulados, onde a eficiência operacional e o controle de sinistralidade são diferenciais críticos de competitividade.
Para elas, uma ferramenta como o sistema desenvolvido apresenta valor estratégico imediato, pois:
Permite identificar padrões anômalos de prescrição e uso, antes que causem impactos financeiros;
Oferece base técnica para ações corretivas fundamentadas em evidências, não em suposições;
Preserva o equilíbrio econômico do plano, sem comprometer a qualidade da assistência;
Aumenta a transparência interna, fortalecendo a governança e a confiança de cooperados, beneficiários e órgãos reguladores.
Potencial de Evolução tecnológica
Caso os Planos de Saúde Abertos tenham interesse, o sistema poderia ser reconstruído em versão moderna, utilizando tecnologias atuais como:
Integração via API com as bases de dados das operadoras (em formato ANS/TISS);
Análise preditiva e machine learning para identificar tendências de uso indevido;
Camada de inteligência artificial generativa, capaz de produzir relatórios automatizados de auditoria e recomendações;
Painel de controle responsivo, acessível via navegador, com alertas automáticos e classificação de risco.
Com a disponibilidade de dados, seria perfeitamente possível desenvolver uma nova geração da ferramenta, adaptada ao ambiente regulatório atual, com interface direta com os sistemas corporativos de gestão assistencial.
Reflexão Final
A experiência vivida no projeto piloto de Manguinhos mostrou que o controle de custos assistenciais não é apenas um problema técnico, mas sobretudo cultural e institucional.
Enquanto alguns gestores preferem ignorar desvios para evitar conflitos, outros percebem na transparência analítica uma poderosa ferramenta de sustentabilidade e de reputação organizacional.
Nos Planos de Saúde Abertos, essa diferença é decisiva: quem domina a informação e gere racionalmente seus custos não apenas sobrevive, mas se fortalece competitivamente.
Um sistema consultivo e estatístico como o que desenvolvemos poderia, hoje, representar uma das mais eficazes ferramentas de inteligência gerencial do setor de saúde suplementar brasileiro.
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